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Corações latinos: variação dos transtornos cardiovasculares na América Latina

Corações latinos sofrem mais? Novas análises estatísticas mostram as consequências para a saúde cardiovascular de se viver na América Latina.[1]

1. Variações geográficas da doença coronariana

Nas últimas décadas, a mortalidade por doença coronariana diminuiu em quase todos os países da América, mas essa diminuição não foi tão pronunciada nos países latinos como foi no Canadá e nos Estados Unidos. Equador, Chile e Porto Rico estiveram entre os países que conseguiram uma melhoria um pouco mais próxima dos dois países do norte, no entanto, no restante dos países da América, os avanços foram muito menores. No México e na Venezuela não houve redução de mortalidade.

A análise da base de dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) até 2013 mostra que, ao comparar as estatísticas de 2001 a 2003, frente às de 2011 a 2013, a mortalidade por doença coronariana (por cada 100.000 habitantes) reduziu nos Estados Unidos e no Canadá em aproximadamente 35%, na Argentina em 19% (homens) e 15% (mulheres), e no Brasil em 6% (homens) e 12% (mulheres).

É na população mais jovem (entre 35 e 44 anos) que ocorre a maior variabilidade entre os diferentes países. Nos Estados Unidos se observou uma redução de 31% e 27% (homens e mulheres, respectivamente), enquanto no Panamá houve aumento da mortalidade (42% em homens e 52% em mulheres), e em países como o Chile, as taxas se mantiveram praticamente estáveis, como a redução de 1% em homens, e de 7% e mulheres.[1]

A situação, vista em um cenário mais amplo, pode ser inferida dos dados obtidos em estudos multicêntricos. Um exemplo é o estudo NAVIGATOR,[2]cujo objetivo foi avaliar se o uso de valsartan ou nateglinida diminuía a incidência de novos casos de diabetes em indivíduos de alto risco. Para a subanálise foi incluída a informação de 9305 participantes do estudo NAVIGATOR divididos por regiões (Ásia, Europa, América Latina, América do Norte e Austrália) para avaliar: (1) o risco de desenvolver diabetes tipo 2; (2) a mortalidade de origem cardiovascular; (3) o desfecho cardiovascular composto por mortalidade, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular encefálico não fatal; (4) a resposta ao tratamento (valsartan ou nateglinida). Os resultados da nova análise informaram que a incidência e o risco de morte cardiovascular eram muito maiores na América Latina (hazard ratio, HR: 2,68, IC de 95%: 1,82-3,96; p < 0,0001), em comparação com a América do Norte.

“A nova análise gerou muitas hipóteses, já que o estudo NAVIGATOR não foi desenvolvido para investigar isso”, explicou ao Medscape a primeira autora Dra. Marilia Harumi Higuchi dos Santos, do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, de São Paulo.

“Foi observado que os pacientes sem antecedentes de eventos cardiovasculares apresentaram uma maior mortalidade. Este foi um perfil de risco que chamou a atenção. Os pacientes sem antecedente de doença cardiovascular apresentaram função renal normal, mas níveis elevados de triglicerídeos e de glicemia de jejum. Os níveis elevados de triglicerídeos e da glicemia são um risco metabólico para doenças cardiovasculares, e geralmente se observa uma progressão de pré-diabetes a diabetes”.

Em resumo, o estudo não encontrou diferenças quanto ao benefício do tratamento, mas sim nos antecedentes e resultados de exames laboratoriais dos pacientes. Também evidenciou que os indivíduos na América Latina usam com menor frequência as terapias para prevenção de eventos cardiovasculares, como por exemplo a aspirina (32% versus 47% na América do Norte), ou as terapias de controle de lipídios (28% versus a 55% na América do Norte) e os inibidores da enzima conversora de angiotensina, ou IECA (4% versus 9% na América do Norte). “Os pacientes da América latina começaram com menos eventos, mas também estavam menos protegidos”, resumiu a Dra. Marilia, supondo que a diferença poderia ser devida a variações na prescrição, aderência e acesso a medicamentos na América Latina.

Da mesma forma que no NAVIGATOR, o estudo PARADIGM-HF não detectou diferenças no benefício do tratamento, mas depois de ajustadas as variáveis tornou-se evidente que o risco de morte cardiovascular foi maior na América Latina do que na América do Norte.[3]

2. Um subgrupo distinto

Há um grupo de habitantes na América Latina que difere do restante. São habitantes da região das terras baixas da Bolívia; conhecidos como chimán (t’simane), esse grupo é considerado a população sul-americana do Amazonas com as artérias mais sadias.[4]

A informação vem de um estudo de coorte que incluiu indivíduos maiores de 40 anos desse grupo populacional. O método utilizado para avaliar a aterosclerose coronariana foi o escore de cálcio arterial coronário, comparando-se os resultados com 6814 participantes do estudo MESA .

Os resultados foram interessantes: em 85% dos chimán não se observou cálcio arterial coronariano, enquanto apenas 13% foram classificados com pontuações de CAC de 1- 100, e 3% tiveram pontuações de CAC maiores que 100. Para os pacientes maiores de 75 anos, 65% foram classificados com uma pontuação de CAC de 0, e apenas 8% tiveram pontuações maiores que 100. Os resultados mostraram uma menor prevalência de aterosclerose coronariana (p ≤ 0,0001, para todas as categorias de idade do MESA).

Quanto aos outros fatores de risco cardiovascular estabelecidos, também se observou valores baixos para os chimán. Uma concentração média de LDL e HDL entre 2,35 mmol/l (91 mg/dl) e 1,0 mmol/l (39,5 mg/dl), respectivamente. Obesidade, hipertensão, valores altos de glicemia e consumo de tabaco foram infrequentes na população. A análise de alta sensibilidade da proteína C-reativa mostrou valores elevados em 51% dos chimán estudados.

A diferença na carga de coronariopatia nessa população, de acordo com os autores do estudo, deve-se a um estilo de vida baseado na caça, na coleta, na pesca e no cultivo. Esses resultados sugerem que a doença coronariana pode ser evitada na maioria das pessoas com mudanças no estilo de vida que permitam a manutenção de níveis baixos de LDL, controle da pressão arterial, baixos níveis de glicemia, um índice de massa corporal normal e que também incluam atividade física.

3. Hipertensão

Na América Latina, é notável que apenas uma de cada cinco pessoas com hipertensão consiga manter a pressão arterial abaixo de 140 x 90 mmHg.[5]

“Queremos conscientizar as pessoas sobre essa situação, e motivar a criação de mais estudos que contemplem a diversidade de povos, estilos de vida e raças. Além disso, devemos enfatizar que na população latino-americana com hipertensão parece predominar a síndrome metabólica”, disse o Dr. Luis M. Ruilope, do Instituto de Pesquisa e Unidade de Hipertensão do Hospital 12 de Octubre, de Madri (Espanha).

O Dr. Ruilope se diz a favor de que sejam reconhecidas as características próprias das populações latino-americanas, uma vez que “a intervenção e a prevenção precisam ir por caminhos diferentes daqueles seguidos na Europa. Na América Latina, o caminho a ser percorrido é mais complicado”.[6]

Em países de média e baixa renda, as recomendações elaboradas pela comissão para hipertensão do Lancet[7] devem ter maior importância. Tais recomendações estão baseadas no conceito de risco ao longo da vida, uma vez que o desenvolvimento subclínico da doença, bem como o clínico, são resultado da interação entre a susceptibilidade e a exposição a fatores de risco ao longo da vida, riscos que os membros da comissão propõem modificar desde a concepção.

“Não faz sentido buscar a prevenção 50 anos mais tarde”, destacou ao Medscape o Dr. Patricio López-Jaramillo, diretor de pesquisas da FOSCAL, e professor da Faculdade de Medicina da Universidad de Santander (UDES), na Colômbia.

O Dr. López-Jaramillo, um dos vinte especialistas que participaram da redação, sendo atualmente presidente da Sociedad Latinoamericana de Hipertensión, acrescentou: “A proposta da comissão do Lancet é levar em conta os três pontos críticos nos quais as ações poderiam ser mais efetivas”.

O retardo de crescimento intrauterino causado pela desnutrição materna, assim como baixo peso ao nascer, estão associados com maior tendência a desenvolver hipertensão arterial na idade adulta.[8] “Na América Latina, a vida intrauterina e os primeiros anos da infância são ideais para se realizar diferentes intervenções, já que o risco aumenta em filhos de mães com nutrição deficiente e sem controle pré-natal adequado. Se um bebê nasce com peso inferior a 2.800 gramas (40 semanas de gestação) tem maior risco de apresentar hipertensão na idade adulta, em comparação com um bebê de 4.000 gramas”.

Outro momento crítico, destacado também pela comissão do Lancet, é o período de crescimento rápido durante a adolescência. Nessa etapa é essencial evitar o ganho excessivo de peso, atualmente favorecido pelo estilo de vida, a dieta e o sedentarismo.

O terceiro momento crítico se inicia a partir dos 55 anos de idade. “Com mais de 140 mmHg de pressão sistólica, os estudos demonstram a necessidade de uma intervenção farmacológica”, acrescentou o Dr. López Jaramillo. O estudo HOPE 3 evidencia o enfoque farmacológico mais adequado para reduzir o risco de um evento cardiovascular em até 40%[9], porém o maior fracasso para a sociedade latino-americana nessa etapa consiste na falta de detecção e de acesso aos tratamentos.

De acordo com os dados do Estudo Epidemiológico Prospectivo Urbano Rural sobre a hipertensão (PURE), feito na Argentina, no Brasil e no Chile, 57% dos pacientes com hipertensão conhece o próprio diagnóstico, e apenas 53% estão em tratamento. Dentre aqueles em tratamento, apenas 30% têm a pressão arterial controlada, o que é equivalente a 19% do total da população com hipertensão.[10]

No Brasil, a hipertensão foi valorizada em relação à desigualdade social e socioeconômica, mediante o Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) [11]. Os resultados informaram uma menor prevalência de hipertensão em pessoas de raça branca (30,3%), do que em mulatos (38,2%) e uma maior prevalência na raça negra (49,3%). A pressão arterial se encontrava melhor controlada no grupo com melhor nível educacional e entre os indivíduos de origem asiática (prevalência, PR: 1,21; IC de 95%: 1,12-1,32) e raça branca (PR: 1,19; IC de 95%: 1,12-1,26), em comparação com os de raça negra.

“Após o diagnóstico, aderência ao tratamento e mudanças nos hábitos podem ser influenciadas pela confiança que os pacientes têm no sistema de saúde, pelo segmento com o médico que realiza tratamento, e pelo número de consultas”, informaram os autores, acrescentando que, no Brasil, a maioria dos tratamentos é gratuita, mas nem sempre se encontra disponível.

No Chile também foram encontradas diferenças de prevalência relacionadas ao nível socioeconômico (baixo: 24,5%, alto: 17,9).[12] No entanto, no México as diferenças parecem depender da área, com uma prevalência de hipertensão de 30% na zonas urbanas, contra 11,7% em zonas rurais.[13]

O déficit no tratamento e controle da hipertensão também se verifica na comunidade hispânica dos Estados Unidos, grupo no qual o conhecimento, o controle e o tratamento são significativamente melhores do que na América Latina, mas inferiores aos dos pacientes de raça branca e de indivíduos não hispânicos de raça negra.[14]

“Esse controle não é alcançado no adulto apenas dizendo a ele que emagreça, deixe de fumar ou de beber álcool, e consuma menos sódio ou gorduras saturadas”, afirmou o Dr. López Jaramillo, especialista em endocrinologia e hipertensão arterial e doutor em farmacologia. “Isso ajuda, mas não controla. A estratégia deve ser mais agressiva: as pessoas devem saber que têm a pressão arterial elevada e logo ter acesso e disponibilidade a medicamentos que a regulem”.

De acordo com o Dr. Ruilope, considerando a deficiência da atenção primária, a América Latina poderia optar por seguir diretrizes menos complexas. “A diretriz mais simples é a do Reino Unido. Com essa diretriz simplificada e com a retribuição por objetivos, a hipertensão melhorou muito no Reino Unido”. Outra melhora importante que poderia ser obtida, segundo Dr. Ruilope, “a partir de dispositivos clínicos eletrônicos, que ajudariam a estudar a variabilidade da pressão arterial em cada consulta, e cuja informação poderia modificar o tratamento dos pacientes”

O estudo PURE[10] apresentou valores de pressão arterial muito altos (variação de idade de 35 a 70 anos) com uma incidência de 51% no Brasil, 52% na Argentina, 44% no Chile, e 37% na Colômbia.

Planos para melhorar o cenário

O May Measurement Month (MM17), é um programa internacional da International Society of Hypertension (ISH) cujo objetivo é realizar a triagem da hipertensão arterial em 25 milhões de pessoas.

A Iniciativa 20×20 da Sociedad Latinoamericana de Hipertensión (LASH) propõe melhorar em 20% o controle da hipertensão para o ano de 2020.

A Declaração 25×25 da Organização nas Nações Unidas (ONU) e da Organização Mundial de Saúde (OMS/OPS) propõe diminuir em 25% a mortalidade prematura por doenças cardiovasculares para o ano de 2025.

Ao postular-se como um modelo, a cidade de Bucaramanga, na Colômbia, foi nomeada a capital latino-americana do controle da hipertensão arterial. O objetivo consiste no compromisso de que ao menos 50 mil pessoas conheçam seus valores de pressão arterial em 2017 e sejam encaminhadas a seus respectivos centros de atenção para tratamento apropriado, além de manter essas ações ao longo do tempo.[15]

4. Outros fatores de risco

Na América Latina existem muitos fatores que, devido a características populacionais e regionais, poderiam passar despercebidos em outros países.

As mudanças no estilo de vida, a ocidentalização da dieta, aliados a uma maior urbanização e à falta de atividade física, são fatores importantes que causam prejuízos graves à saúde cardiovascular.[1] Com exceção da Colômbia, mais de 20% da população latino-americana apresenta obesidade, cifra encabeçada pelo México, seguida por Venezuela, Argentina, Chile e Brasil, onde se alcançou uma prevalência comparada à dos Estados Unidos (33%).[1] A obesidade, porém, não está isolada. Ela se apresenta com obesidade central, diabetes, níveis elevados de triglicerídeos e hipertensão, sintomas que em conjunto configuram a síndrome metabólica.[16] Além disso, o índice de tabagismo na América Latina está entre os maiores do mundo (31% no Uruguai, 34% em Cuba, e 36% no Chile).

A incidência de diabetes aumentou cinco vezes no México e quatro vezes no Brasil, entre 1980 e 2014, enquanto nos Estados Unidos, nesse mesmo período, o incremento foi menor. A isso se soma que o risco de morrer por uma doença cardiovascular é de duas a três vezes maior dos indivíduos com diabetes. Entretanto, algumas populações têm maior risco de complicações do que outras, algo relacionado à deficiência de acesso a serviços de atenção à saúde, assim como ao escasso conhecimento sobre medidas preventivas.[17]

A prevalência de diabetes é inversamente proporcional ao nível socioeconômico. No estudo PURE (120.000 indivíduos de quatro regiões) a prevalência ajustada por idade e gênero foi inversamente proporcional à riqueza do país. O representante dos países de baixos recursos econômicos é a Colômbia, de recursos medianos são Argentina e o Brasil, com diferenças que se mantêm ainda depois do ajuste para fatores de risco e etnia.[18] No México se observou que o diabete tipo 2 se apresenta em pessoas de raça mestiça em idades mais precoces, e com o índice de massa corporal menor do que nos indivíduos de raça branca.[19]

Se os dados do estudo NAVIGATOR são representativos, a América Latina tem um risco elevado de conversão de pré-diabetes a diabetes. A taxa de incidência de novos casos de diabetes tipo 2 em cinco anos na América Latina foi 37% menor do que da América do Norte, mas superior à de Ásia, Europa, Austrália, Nova Zelândia e África do Sul. Esse estudo também mostrou um maior uso de anti-hipertensivos, betabloqueadores e diuréticos do tipo tiazídico, que podem aumentar a progressão para diabetes tipo 2.[2]Além disso, a introdução das estatinas para o controle lipídios foi mais tardia na América Latina do que em outras regiões, e existem diferenças no uso do medicaento, de acordo com o gênero e a região.[1]

Um fator regional local é a doença de Chagas, causada pelo parasita Trypanosoma cruzi nas áreas rurais de México, América Central e América do Sul. A infestação por esse parasita causa doença cardiovascular a longo prazo, e poderia contribuir marginalmente para os problemas cardíacos da região.

5. Ensaios clínicos na América Latina

A América Latina participa de numerosos estudos clínicos, às vezes com o objetivo de reduzir custos e tempo, outras vezes para satisfazer requisitos regulatórios que permitam a utilização de fármacos em longo prazo na região. A globalização dos ensaios colocou em evidência a diversidade dos pacientes em diferentes áreas geográficas.

Em um ensaio controlado randomizado geralmente se aceita que os resultados diferentes em distintos subgrupos geográficos se devem ao acaso. Porém, em uma revisão das variações observadas recentemente em alguns estudos, mostrou-se que, ainda assim, as variações podem refletir diferenças importantes entre os países. Por isso se sugere que quando essas diferenças aparecerem, que se investigue amplamente se elas são fatores que atrapalham a correta interpretação do estudo, ou se são reais.[20]

“Há poucos grandes estudos que analisam os resultados das subpopulações, e é muito importante chamar a atenção para isso”, disse a Dra. Marilia, que realizou a análise do estudo NAVIGATOR com critérios regionais no marco do programa de pesquisa clínica, na Faculdade de Medicina da Duke University, nos Estados Unidos.

“Para o planejamento dos estudos é preciso levar em conta que na América Latina o perfil de prescrição de medicamentos, a aderência e o acesso são diferentes. A eleição de um determinado centro de saúde, pela proximidade ou pelo custo, é uma questão econômica ou logística que deve ser considerada. Antes de incluir um novo fármaco no mercado, seria pertinente estudar os pacientes de forma proporcional, e realizar análise de subgrupo, para definir se esse é o melhor tratamento para essa população”.

São necessárias mais pesquisas para determinar se as variações regionais dos estudos se devem a vieses nos pacientes recrutados, ou à interpretação dos critérios de inclusão ou exclusão. Ou se, ao contrário, a variabilidade geográfica é real. “Cada vez estamos mais conscientes da importância desses estudos. Todos esperam que as populações sejam diferentes. Mas às vezes nos surpreendemos ao ver o quão diferentes são”, concluiu a Dra. Marilia.

6. Diferenças na luta contra doenças não transmissíveis

A Organização Mundial da Saúde supervisiona periodicamente o progresso da luta contra as doenças não transmissíveis. No relatório de 2015 [21] é possível evidenciar que o caminho a ser percorrido na América Latina, para que a situação se equipare com outras regiões, ainda é muito longo. No caso das terapias para prevenir o infarto e a doença cardiovascular, que incluem o controle glicêmico e avaliação de pessoas com alto risco, nem a Colômbia nem o México alcançaram seus objetivos.

Tabela 1. Progresso da luta contra as doenças não transmissíveis

Abreviaturas: N: Não alcançado; P: Parcialmente alcançado; A: Alcançado; DNT: Doença não transmissível; CHD: Cardiopatia coronária; AVE: Acidente vascular encefálico; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica.
Fonte: WHO Non communicable diseases progress monitor 2015 [21]

Argentina Brasil Colômbia México
Probabilidade de morte prematura por DNT (inclui CHD, AVE, câncer, diabetes, DPOC) 17% 19% 12% 16%
Medidas de redução de consumo de tabaco P P P P
Medidas para reduzir dietas com cloreto de sódio (sal) A A A N
Políticas referentes a ácidos graxos saturados ou trans A A A N
Restrição de publicidade infantil N A A A
Restrição de publicidade para substitutos do leite materno A A A A
Conscientização pública sobre dieta e atividade física A A A N
Diretrizes para controle das principais DNTs P A P A
Terapia e aconselhamento a pessoas de alto risco P P N N

Fonte: http://portugues.medscape.com/verartigo/6501136_1

Sobre Priscila Torres

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O diagnóstico de uma doença crônica, em 2006, me tornou, blogueira e ativista digital da saúde. Sou idealizadora do Grupo EncontrAR e Blogueiros da Saúde. Vice-Presidente do Grupar-RP, presidente do EncontrAR. Apaixonada por transformação social, graduanda em Comunicação Social "Jornalismo" na Faculdades Unidas Metropolitanas.

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